Patient Forms

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Intake Forms:

*NEW* Patient intake forms can now be filled in online! 

Click here to begin the process.

If you prefer, you can fill out the PDF forms using a browser to print out yourself.
*If printing, please print one-sided.

Abortion Care Intake Forms [pdf]  ** Please read the Information about your medical services below. **

Gynecological Care Intake Forms [pdf]


Information About Your Medical Services

Please REVIEW the REQUIRED Virginia Pre-Information before coming to your appointment. You will be required to acknowledge and certify that you have read the information in advance as per the Virginia Legislature. You will be signing the paperwork at your appointment, but reviewing it beforehand will help to move the process along and minimize the wait time for your procedure.

      • Medical Abortion – Full Packet [pdf]:  includes:
        • Information about Medical Abortion
        • Consent to Medical Abortion
        • Disclosure of Alternatives, Benefits and Risks of Medical Abortion
        • Consent for Administration of Misoprostol
        • Consent for Administration of Mifepristone
        • Aftercare at Home (post-Medical Abortion)
      • Procedural Abortion – Full Packet [pdf]:  includes:
        • Information about Procedural Abortion
        • Consent to Procedural Abortion
        • Disclosure of Alternatives, Benefits and Risks of Procedural Abortion
        • Anesthesia and Sedation Consent
        • Virginia Pre-Information Confirmation
        • Aftercare at Home (post-Procedural Abortion)

Information for Minors (Under 18)

Are you UNDER 18 and seeking an abortion in the state of Virginia?

 

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Formularios en Español

 

Formularios de Ingreso del Paciente

*NUEVO* ¡Pacientes ahora pueden completar los formularios en línea! Cuando haya completado de llenar los formularios, haga clic derecho para guardar el formulario completo. *Por favor imprime a una cara.

Formularios para el aborto Formularios para la ginecología

Información Sobre Sus Servicios Medicos

Por favor revisar la información requerida por Virginia antes de venir a su cita de aborto. Le será necesario reconocer y certificar que a leído esta información previo a su cita como requiere la legislatura de Virginia. Firmará los formularios en su cita, pero revisarlos con anticipación lo ayudará a programar su cita con anticipación y minimizará el tiempo de espera para su procedimiento médico.

      • Aborto Usando Medicamentos [pdf] contiene:
        • Información Sobre Sus Servicios Médicos
        • Autorización Para Sus Servicios Médicos
        • Alternativas, Beneficios y Riesgos Para Aborto Con Medicamentos
        • Información Sobre la Pre-Medicina Misoprostol
        • Consent for Administration of Mifepristone
        • Su Cuido en Casa (Después del Aborto Con Medicamentos)
      • Aborto Procedimiento  [pdf] contiene:
        • Información Sobre Sus Servicios Procedimientos
        • Autorización Para Sus Servicios Procedimientos y Anestesia
        • Alternativas, Beneficios y Riesgos Para Aborto con Procedimiento
        • Formulario de Consentimiento para la Anestesia, Sedación y Analgesia
        • Información Previa De Virginia Recibida
        • Su Cuido en Casa (Después del Aborto Procedimiento)

 


Información Para Menores de 18 Años

¿Está en 18 y que solicitan un aborto en el estado de Virginia?